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共済資料請求フォームKYOSAI

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    健康状態に不安のある方へ

    ※CO・OP共済では一定の条件を満たした場合、持病や既往症があってもお申し込みいただける場合があります。 ご加入を検討の方は、上記を選択し、『詳しい健康状態について(詳細告知書兼条件付加入同意書)』を併せて請求ください。 【対象商品】:《たすけあい》・《あいぷらす》・《ずっとあい》・プラチナ85

    ・徳島県在住の方のみご応募いただけます。
    ・※の項目はすべてご記入の上、送信内容の確認ページへお進みください。
    ・お問い合わせに対する返答は、数日かかる場合がございます。
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